据篾条消息，为进一步完善惠州市社会基本医疗保险制度建设，近日，惠州医疗保障局发布《惠州市社会基本医疗保险实施细则》（征求意见稿）。征求意见稿在现行医保政策基础上主要调整了四个方面，涉及到参保缴费、医保待遇、医保服务管理、医疗费用结算。
征求意见稿显示，为保障参保职工就医需求，同时配合推进分级诊疗，拟将参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1-2家，居民医保年度最高支付限额以上的政策内费用纳入大病保险支付范围，参保人一个年度内发生的住院和门特费用中属于医保基金支付范围但超出居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金支付60%；同时明确居民医保大病保险年度支付限额为20万元。
征求意见稿明确，可在当年医保年度内按规定中途参加居民医保人员范围：资助参保对象、支出型医疗救助对象、新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、退役军人（含人民武装警察）、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员以及其他确需当年度参加居民医保的人员。此外，将可在8个月（含8个月）内参保并追溯待遇的新生儿范围由符合本市入户条件的新生儿拓宽到符合本市居民医保参保条件的新生儿。
征求意见稿明确，明确参保人连续欠缴医保费未超过3个月（含3个月）且欠缴期限未超过6个月（含6个月）的可以补缴，补缴后计入连续缴费时间，期间的医保待遇可按规定追溯享受。反之补缴时间不计入连续缴费时间，期间发生的医疗费用医保基金不予支付。
在医保待遇方面，为了深化职工医保门诊共济保障制度改革，方便参保职工就医，保障参保职工就医需求，同时配合推进分级诊疗，征求意见稿提出，拟将参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1-2家（如选择2家的，至少1家为基层卫生服务机构），参保职工转诊（含急救抢救）的普通门诊政策内费用支付比例由减少10个百分点调整为按相应级别门诊定点机构报销比例。参保居民门诊定点机构选点范围增加“县区第二人民医院”，未成年人选点范围增加未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院。同时，为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，参考其他地市做法，拟不再设置普通门诊每次支付限额。
在门诊特定病种上，征求意见稿明确门特定点机构原则上不超过3家。根据国家和省有关异地就医直接结算文件规定，拟明确未按规定转诊、转院的或临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用纳入医保基金支付范围，医保基金支付比例下降20个百分点。
在大病保险方面，征求意见稿将居民医保年度最高支付限额以上的政策内费用纳入大病保险支付范围，参保人一个年度内发生的住院和门特费用中属于医保基金支付范围但超出居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金支付60%；同时明确居民医保大病保险年度支付限额为20万元。另外，根据国家和省有关文件精神，在大病保险起付标准、报销比例和年度限额向困难人员倾斜，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童起付标准为2000元，其他收入型医疗救助对象起付标准为3000元；收入型医疗救助对象大病保险报销比例为97%，不设年度最高支付限额。
在生育保障上，征求意见稿提出，将未按规定转诊、转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医的参保人在本市行政区域外发生的生育费用按本市行政区域外住院待遇执行（参保职工原为2000元定额包干）。拟明确办理了长期异地就医备案手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行。同时，明确参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇按照本市居民医保生育待遇执行。
在医保服务管理方面，征求意见稿提出，将明确参保人经转诊（含急救抢救）到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。与此同时，参照生育保险零星报销时限，将医疗费用零星报销的时限由本次医疗终结后6个月内（特殊情况下最长不超过12个月）延长为就诊结算或出院结算次日起3年内。
在医疗费用结算方面，征求意见稿提出，将完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费，结合按项目付费，探索超支合理分担机制。参保人经转诊、急救抢救发生的普通门诊费用，由医保经办机构按项目付费方式与就诊定点医疗机构结算，应由医保基金支付的费用从普通门诊包干经费总额中列支（经转诊的从转出门诊定点机构普通门诊包干经费总额中列支；急救抢救的从全市普通门诊包干经费总额清算后剩余部分列支，全市普通门诊包干经费总额清算后剩余部分不足的分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支）。